joomplu:6380
Благовещение, православная газета
joomplu:5094
joomplu:5095
Расписание паломнических поездок

ПРАВОСЛАВИЕ.RU

Актуальная аналитика

Православный календарь

Новости епархии

ОБЛАСТНАЯ ПРОФИЛЬНАЯ ПРАВОСЛАВНАЯ СМЕНА «ПРЕОБРАЖЕНИЕ» ОБЪЯВЛЯЕТ НАБОР ДЕТЕЙ

Преображение

Областная профильная православная смена «Преображение» – совместный проект Министерства по делам молодежи, физической культуры и спорта Омской области и Омской митрополии Русской Православной Церкви. Проводится с 2006 г. Проведение православных смен проходит с целью духовно-нравственного воспитания детей в процессе отдыха и оздоровления, воцерковление детей, укрепление детской и молодежной православной среды.

Смена 2018 года будет посвящена Царской семье. Она пройдет на базе детского лагеря «Березовая роща» (Саргатский район, с. Андреевка) – одна 14-дневная смена, количество участников – 250 человек. Сроки проведения: 3 августа – 16 августа. Духовник православной смены – игумен Серафим (Максимов), руководитель смены– иерей Роман Богатов.

Православная смена является профильной, т.е. организована для воцерковленных детей с приходов епархии, Программа смены разработана для подготовленных детей, уже знакомых с церковной жизнью.

В лагерь принимаются девочки от 7 до 13 лет, мальчики от 8 до 13 лет.

Заявки на участие в смене принимаются не индивидуально, а только организованно от приходов Омской митрополии (от священника, руководителя воскресной школы). Лицам, желающим отправить детей в православный лагерь, необходимо обратиться на ближайший приход, взять благословение священника и зарегистрироваться в заявке.

Ответы на вопросы можно найти отправить по e-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Омская митрополия

Отдел религиозного образования и катехизации

 С 03 августа по 16 августа 2018 года осуществляется

Н А Б О Р   Д Е Т Е Й,

желающих принять участие в областной летней православной профильной смене «Преображение»

  1. Областная профильная православная смена «Преображение» – совместный проект Министерства по делам молодежи, физической культуры и спорта Омской области и Омской митрополии Русской Православной Церкви. Проводится с 2006 г. Цель проведения православных смен – духовно-нравственное воспитание детей в процессе отдыха и, воцерковление детей, укрепление детской и молодежной православной среды.
  2. Проведение областной профильной православной смены «Преображение» планируется на базе детского лагеря «Березовая роща» (Саргатский район, д. Андреевка)– одна 14-дневная смена, количество участников – 250 человек. Сроки проведения: 03 августа – 16 августа 2018года. Духовник православной смены – Духовник православной смены – игумен Серафим (Максимов), руководитель смены– иерей Роман Богатов.
  3. Православная смена является профильной, т.е. организована для воцерковленных детей с приходов епархии, а также участников детского православного фестиваля «Преображение». Программа смены разработана для подготовленных детей, уже знакомых с церковной жизнью. Как показывает опыт, в лагере не остаются дети, которые обычно в церковь не ходят: программа для них является сложной и малопонятной. В течение смены проходят церковные службы, читаются утренние и вечерние молитвы, молитвы до и после еды и др. Родителям нужно настроить детей посещать службы, и желательно, чтобы каждый ребенок причастился.
  4. Финансирование путевок православной смены «Преображение» осуществляется из бюджета Омской области. Обязательное условие организаций, выдающих путевки – пребывание ребенка в лагере от начала и до конца сезона.
  5. В путевку входит проживание, питание, доставка детей от Омска до лагеря и обратно, культурно-досуговая программа. Дополнительные материалы и атрибуты для организации православной смены (галстуки, футболки, значки, иконы, книги, призы, подарки, православная библиотека, инвентарь, материалы для кружков) приобретаются за счет добровольных пожертвований родителей. Размер добровольного пожертвования – 1500 рублей. Дополнительная благотворительная помощь приветствуется.
  6. В лагерь принимаются дети: девочки от 7 до 13 лет, мальчики от 8 до 13 лет.
  7. Для оформления ребенка в лагерь необходимы:
  • заявка от прихода;
  • ксерокопия свидетельства о рождении;
  • ксерокопия медицинского полиса;
  • благословение приходского священника (письменно);
  • заявление родителей;
  • согласие родителей на медицинское вмешательство или отказ от него;
  • справка о профильной принадлежности (детям до 10 лет);
  • согласие на обработку персональных данных;
  • согласие на активную деятельность;
  • медицинская справка с выпиской из карты прививок с указанием об отсутствии контактов с инфицированными больными и педикулеза, выданная школьной медсестрой не ранее чем за 4 дня до отъезда в лагерь (форма № 079-У), в лагерь не принимаются дети с тяжелыми хроническими заболеваниями и энурезом.
  1. Все документы, кроме медицинской справки передаются руководству смены на этапе заявки.
  2. Дети и педагоги должны соблюдать Устав православной смены (см. выдержки из Устава). Основные требования – детям запрещается пользоваться сотовыми телефонами, плеерами, фотоаппаратами, запрещается покидать территорию лагеря, купаться в реке, запрещены курение, игра в карты, нецензурная брань, распитие спиртных напитков, яркая косметика, самовольное поведение, непослушание вожатым, священникам, директору лагеря, порча имущества лагеря. Запрещается брать в лагерь дорогие вещи, драгоценности, дорогостоящие музыкальные инструменты, фотоаппараты, плееры и прочую электронику. Организаторы смены и директор не несут ответственности за сохранность сотовых телефонов и других ценностей. Связь с родителями осуществляется по телефону вожатого. Стоимость испорченного лагерного имущества компенсируют родители.
  3. При невыполнении либо нарушении пп. 3-9 организаторы смены оставляют за собой право не принимать детей в лагерь либо отправить их в первый или (при нарушении Устава) в последующие дни домой. Родители должны позаботиться о транспорте, чтобы забрать детей домой.
  4. Заявки на участие в православных сменах принимаются не индивидуально, а только организованно от приходов Омской митрополии (от священника, руководителя воскресной школы). Лицам, желающим отправить детей в православный лагерь, необходимо обратится на ближайший приход, взять благословение священника и записаться в список.
  5. Участникам областного детского православного фестиваля «Преображение», получившим сертификат на путевку, необходимо обратиться к приходскому священнику, взять благословение и записаться в список от прихода.
  6. В случае большого количества желающих – приоритет отдается детям, не принимавшим участие в православной смене в предыдущие годы.
  7. Заявки на участие в православной смене «Преображение» необходимо отправлять по e-mail:
  8. Ответы на вопросы можно найти или задать в группе вконтакте http://vk.com/preobrajenie.omsk или позвонив администратору по работе с путевками Москалюк Марине Владимировне, тел. 8-913-965-46-04(просьба звонить с 10,00 до 20,00 ч.).
  9. Правила оформление заявки от прихода

Оформление заявки включает в себя следующие этапы:

  1. Подача заявки по форме.
  2. Подача документов на детей и благословение священника.
  3. Принятие заявок руководством и уведомление организатора на приходе.

 1.Подача заявки по форме.

Подача заявки возможна в двух вариантах. Первый вариант - подача заявки в электронном виде - более предпочтителен и является обязательным для жителей города и Омского района. Жители других областных районов могут подать заявку в таком виде, которая для них является более удобной.

  1. 1.1 Подача заявки в электронном виде.

Для подачи в электронном виде нужно заполнить файл forma_zayavki.xlsx, который будет разослан по приходам вместе с документами о наборе. Также файл заявки можно найти в группе http://vk.com/preobrajenie.omsk

Организатор заполняет группу столбцов, которая помечена заголовком «Заполняется организатором на приходе». Столбцы, заголовок которых написан черным цветом являются обязательными к заполнению, серым цветом написаны необязательные столбцы.

После заполнения файл заявки переименовывается в Заявка_< Приход>_<Дата>.xlsx , где <Дата> записывается без разделителей – год, месяц, день, а <Ваш Приход> может представлять собой просто название села, если в нем один приход. Например, Заяка_Серебряное_20180615.xlsx

После переименования файл должен быть отправлен по электронному адресу Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра..

В теме письма должно стоять «Заявка от <Приход>».

После отправки в течение трех дней к организатору на электронную почту должно прейти уведомление о получении заявки руководством. Если уведомление не пришло, следует оправить заявку повторно.

  1. 1.2 Подача заявки в бумажном виде

Такая форма заявки приемлема только для приходов области. Для подачи списка детей в бумажном виде делается список детей в произвольной форме и на каждого ребенка заполняется анкета представленная ниже. Поля анкеты написанные черным цветом являются обязательными к заполнению, серым – необязательными. Нумерация анкет осуществляется в соответствии с порядковым номером ребенка в списке. Список с заполненными анкетами должен быть передан вместе с документами на детей.

2. Подача документов на детей и благословение священника. Для того, чтобы заявка была принята недостаточно только отправить заявку, нужно также подать весь пакет документов на каждого ребенка (кроме медицинской справки), а также письменное благословение священника с прихода на всех детей списка по форме, представленной ниже.

Перечень документов на каждого ребенка:

  • ксерокопия свидетельства о рождении или паспорта,
  • ксерокопия медицинского полиса,
  • заявление родителей,
  • согласие на медицинское вмешательство или отказ от него.

3.Принятие заявок руководством и уведомление организатора на приходе. Заявки принимаются только на тех детей, чей полный пакет документов получен и в списке была предоставлена полная информация на ребенка. Принятие заявок возможно в двух вариантах:

3.1 принятие заявки с выделением путевки.

После проверки полноты предоставленных данных в списке и наличия всех необходимых документов на ребенка, заявка на ребенка принимается и ему выделяется номер путевки, или он ставится в резерв. Об этом руководство смены уведомляет организатора на приходе по электронной почте или телефону. На собрании, которое состоится в конце мая, ребенку, которому выделили номер путевки, она будет выдана после получения пожертвования от родителей. В путевке будет стоять его ФИО и дата рождения. Эта путевка будет действительна только для данного ребенка. Если ребенок по какой-либо причине не сможет поехать в лагерь, руководитель смены должен быть проинформирован как можно раньше и не позднее чем за сутки до отправления. В таком случае, путевка руководством смены передается тому, кто был занесен в резерв при подаче заявки. Организатор на приходе не должен заботиться о передачи путевки другому ребенку, так как она уже не является действительной. Организатор должен сдать путевку и получить обратно родительское пожертвование.

3.2 принятие заявки с занесением в резерв.

Дети из резерва – это те, на кого заявка была сделана правильно и на кого сдали полный пакет документов, но по какой-либо причине руководство не может в данный момент выделить путевку. Одна из причин, по которой руководство ставит ребенка в резерв – слишком большой список от одного прихода, когда набор детей будет закончен, все нераспределенные путевки будут отданы детям из резерва.

Родителям детей из резерва следует собирать их в лагерь, брать медицинскую справку, приготовить родительское пожертвование и прибыть к месту отправления автобусов в день отъезда. Дети из резерва будут получать путевки по мере освобождения их детьми, которые не смогли поехать в лагерь. Также в случае, если кто-либо покинет лагерь, на его место может приехать ребенок из резерва даже через несколько дней после начала смены.

Так как, возможно, не всем детям, включенным в заявку, будут выданы путевки, то организатор для каждого ребенка указывает его приоритет на выдачу путевки: 1 – ребенок получает путевку в первую очередь, 2 – во вторую и так далее. Если приоритет не указан, то путевки будут выдаваться по порядковому номеру в списке заявки.

  1. Руководителям воскресных школ и детских творческих коллективов рекомендуем провести родительское собрание на приходе и довести данную информацию до родителей. Родителям детей, направляющим детей в лагерь, рекомендуем все вопросы решать через руководителя воскресной школы.
  2. Новости, объявления, ответы на часто задаваемые вопросы, фотографии смены можно будет найти в группе вконтакте http://vk.com/preobrajenie.omsk

Выдержки из «Устава профильной смены «Преображение»»

Основные решения и действия духовников смены благословляются митрополитом Омским и Таврическим Владимиром. В послушании духовников находятся руководители смен. Воспитатели, физрук, библиотекарь, музыкальный работник и руководители кружков находятся в послушании руководителя смены. Конфликтные ситуации решает духовник. Дети находятся в послушании воспитателя своего отряда, а во время проведения занятий - руководителя кружка. Во время всех мероприятий дети должны всегда находиться под присмотром своего воспитателя. Детям без ведома воспитателя отряда запрещается покидать территорию лагеря. Выполнение режима дня обязательно для всех, кроме больных, дежурных. Подъем, сбор на линейки, на трапезу, на общие мероприятия совершается ударом колокола. Запрещается купаться в озере по причине его санитарного состояния.

Если ребенок собирается уехать домой до окончания смены, родители должны подписать письменное заявление с обоснованием причин отъезда ребенка у директора лагеря. В случае болезни ребенка воспитатель отряда должен немедленно информировать врача.

Детям запрещено использование сотовых телефонов, плееров и фотоаппаратов во избежание краж, а также потому, что это отвлекает от программы занятий. Связь с родителями осуществляется по телефону вожатого. Диски с фотографиями выдаются участникам смены после ее проведения.

Запрещены спиртные напитки, курение, нецензурная брань, игра в карты, яркая косметика, самовольное поведение, непослушание вожатым, священникам, директору лагеря. Дети и воспитатели должны соблюдать чистоту и порядок на территории лагеря, бережно относится к окружающей природе, к материальным ценностям (мебели, аппаратуре, книгам). Стоимость испорченного детьми имущества лагеря компенсируют родители.

В случае нарушения правил дисциплины детьми и воспитателями необходимо немедленно ставить в известность руководителя смены. На службу, утреннее и вечернее правило девочки должны быть в юбках и с покрытой головой. Девочкам в лагере нужно носить юбку. Запрещена одежда прозрачная, открытая.

За нарушение Устава православной смены дети и воспитатели по решению пед. совета и с благословения духовника могут быть отчислены.

 

Директору ДОЛ «Березовая роща»

Львову  Константину  Николаевичу

 от __________________________________,

 проживающего(ей) по адресу

_____________________________________

_____________________________________

Тел._________________________________

Заявление

Прошу принять моего ребенка __________________________________________________________

в детский оздоровительный лагерь «Березовая роща» для участия в 14- дневной областной профильный православной смене «Преображение» с 03 августа по 16 августа 2018г.

Обязуюсь поставить медперсонал и директора лагеря в известность о состоянии здоровья ребенка.

Проинформирован(а), что запрещен досрочный отъезд детей домой.

Обязуюсь возместить стоимость испорченных моим ребенком материальных ценностей ДОЛ «Березовая роща».

Не имею претензий по возмещению стоимости утерянного в лагере ребенком сотового телефона, плеера, фотоаппарата, драгоценностей.

Предупрежден(а), что несоблюдение ребенком Устава православной смены несовместимо с пребыванием в лагере.

В случае отказа от путевки обязуюсь своевременно проинформировать приходского священника и организаторов лагеря с тем, чтобы путевку передали другому ребенку.

 

«___»_________________2018 г.                                                       ________________________________

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение № 5 к письму

Министерства здравоохранения

Омской области

от 19 марта 2013 г.  №  57 / ДО

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

в период оздоровления или организованного отдыха несовершеннолетнего

Бюджетное учреждение Омской области

«Детский оздоровительный лагерь «Березовая роща»

 

Я, _____________________________________________________________________

(Ф.И.О. законного представителя несовершеннолетнего)

 

«_______» ____________________________ года рождения, проживающий по адресу:

___________________________________________________________________________

адрес законного представителя несовершеннолетнего

даю информированное добровольное согласие в период оздоровления или организованного отдыха несовершеннолетнего

____________________________________________________________________________ ,

(Ф.И.О. несовершеннолетнего, от имени которого выступает законный представитель)

проживающего по адресу: ____________________________________________________,  на медицинское вмешательство, предложенное несовершеннолетнему, чьим законным представителем являюсь.

Медицинское вмешательство:

-оказание медицинской помощи в связи с возникшим заболеванием: сбор анамнеза и медицинский осмотр несовершеннолетнего;

- оказание первой медико-санитарной помощи в экстренной и неотложной форме, травматологической, стоматологической, осуществляемой в условиях медицинского пункта организации отдыха и оздоровления либо в медицинской организации.

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство не означает освобождение исполнителя медицинских услуг за их ненадлежащее исполнение.

Мне разъяснено, что я имею право отказаться от согласия на медицинское вмешательство несовершеннолетнему, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323 – ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации.

Законный представитель несовершеннолетнего  

_________________/________________________________________/

Подпись                                                            Ф.И.О.

 

Подпись законного представителя несовершеннолетнего подтверждаю:  

___________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. подпись)

 

  • ксерокопия свидетельства о рождении или паспорта,
  • ксерокопия медицинского полиса,
  • заявление родителя,
  • согласие родителей на медицинское вмешательство

ИЗ ПОЛИКЛИННИКИ:

  1. Справку из прививочного кабинета о прививках или копия прививочного сертификата;
  2. Справку установленного образца (указывается-отсутствие  контакта с инфицированными, С-20 – отрицательный,  ребенок здоров)
  3. У педиатра оформляется отказ от прививки против энц. Клещ.

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

 О согласии родителей на обработку персональных данных

Я,_____________________________________________________________________,

(Фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя))

Документ, удостоверяющий личность____________________________________________

(наименование, серия и номер)

_____________________________________________________________________________

(Дата выдачи, организация, выдавшая документ)

являясь родителем (законным представителем)____________________________________

_____________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество ребенка)

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона Российской Федерации от 27 июля 2006 года №152-ФЗ «О персональных данных», даю согласие на обработку своих персональных данных, персональных данных моего ребенка (детей), детей, находящихся под опекой (попечительством) "Детский оздоровительный лагерь «Березовая роща" ("ДОЛ «Березовая роща"), расположенному по адресу: Омская обл., Саргатский район, деревня Андреевка, (далее – оператор) в целях осуществления деятельности, формирования баз данных для обеспечения принятия управленческих решений, обеспечения мониторинга соблюдения прав детей, обеспечения учета движения детей.

Обработка персональных данных осуществляется путем сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения, обновления, изменения, распространения, обезличивания, использования и уничтожения данных.

Предоставляемые мной персональные данные могут использоваться оператором в целях формирования базы данных в унифицированных программных средствах, предназначенных для информационного обеспечения, принятия управленческих решений.

Оператор вправе размещать фотографии ребенка, фамилию, имя, отчество на доске почета, на стендах в помещениях Учреждения и на официальном сайте Учреждения.

Оператор вправе создавать и размножать визитные карточки с фамилией, именем и отчеством ребенка.

Оператор вправе предоставлять данные ребенка для участия в конкурсах, культурно-массовых мероприятиях.

Оператор вправе производить фото- и видеосъемки ребенка для размещения на официальном сайте Учреждения и СМИ, с целью формирования имиджа Учреждения.

Оператор вправе включать обрабатываемые персональные данные ребенка в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные нормативными документами федеральных, муниципальных и городских органов управления образования, регламентирующих предоставление отчетных данных.

С положениями Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» ознакомлен (а).

Настоящее согласие дано мной «____» _______________ 2018 г. и действует бессрочно.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Учреждения по почте заказным письмом с уведомлением о

вручении либо вручен лично под расписку представителю Учреждения.

                                                                                                                                                            

Подпись:___________________________ /_______________________________________/

                                                                                        (расшифровка)

 

Директору ДОЛ «Березовая роща

_____________________________

_______________________________________

(ФИО родителя(законного представителя))

_______________________________________

(место жительства)

Тел.:___________________________________

З А Я В Л Е Н И Е

Я,_______________________________________________________________________________,

(ФИО родителя или законного представителя)

паспорт___________________________, выдан _________________________________________

(серия, номер)            (когда, кем)

___________________________________________________________________

(в  случае  опекунства/попечительства  указать  реквизиты  документа,  на  основании  которого

осуществляется опека или попечительство)

_________________________________________________________________________________

(адрес проживания)

даю согласие моей (моему) дочери(сыну) _____________________________________________

(фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________________

на участие:

Согласен

Не согласен 

Вид активности

   

участие в богослужениях;

   

участие ребенка в образовательных, спортивных, туристических и

иных мероприятиях (занятия в кружках, футбол, баскетбол, волейбол, бег, военно-тактическая игра, прыжки, и т.д), проводимых лагерем в рамках программы смены

   

обучение по туризму с экстримом

   

стрельба из пневматического оружия

   

на размещение индивидуальных и групповых фотографий моего ребенка в интернет ресурсах

Противопоказания для участия в данных видах активности отсутствуют. Я понимаю и осознаю, что некоторые виды деятельности несут в себе повышенную травмоопасность. Несмотря на это, в случае наличия у ребенка желания участвовать, я соглашаюсь на участие ребенка в указанных видах деятельности и гарантирую отсутствие претензий к Лагерю в случае получения ребенком травмы при условии соблюдения организаторами всех необходимых правил охраны жизни и здоровья во время занятий ребенком указанными видами деятельности.

______________ ____________________________________________________ ___________

личная подпись  фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя)  дата

 

 

Министерства здравоохранения

Омской области

от 19 марта 2013 г.  № 57 / ДО

 

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

в период оздоровления или организованного отдыха несовершеннолетнего

 

 Бюджетное учреждение Омской области

«Детский оздоровительный лагерь «Березовая роща»

 

 

Я, _____________________________________________________________________

(Ф.И.О. законного представителя несовершеннолетнего)

 

«_______» ____________________________ года рождения, проживающий по адресу:

 

___________________________________________________________________________

адрес законного представителя несовершеннолетнего

даю информированное добровольное согласие в период оздоровления или организованного отдыха несовершеннолетнего

____________________________________________________________________________ ,

(Ф.И.О. несовершеннолетнего, от имени которого выступает законный представитель)

проживающего по адресу: ____________________________________________________, на медицинское вмешательство, предложенное несовершеннолетнему, чьим законным представителем являюсь.

 

Медицинское вмешательство:

-оказание медицинской помощи в связи с возникшим заболеванием: сбор анамнеза и медицинский осмотр несовершеннолетнего;

- оказание первой медико-санитарной помощи в экстренной и неотложной форме, травматологической, стоматологической, осуществляемой в условиях медицинского пункта организации отдыха и оздоровления либо в медицинской организации.

             Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство не означает освобождение исполнителя медицинских услуг за их ненадлежащее исполнение.

            Мне разъяснено, что я имею право отказаться от согласия на медицинское вмешательство несовершеннолетнему, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323 – ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации.

 

 

Законный представитель несовершеннолетнего  

 

_________________/________________________________________/

                                                                 Подпись                                                                                      Ф.И.О.

 

Подпись законного представителя несовершеннолетнего подтверждаю:  

 

___________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. подпись)

 

 

 

 

 

 

Приложение № 6 к письму

Министерства здравоохранения

Омской области

от 19 марта 2013 г.  № 57 / ДО

 

Отказ   от медицинского вмешательства

в период оздоровления или организованного отдыха несовершеннолетнего

Бюджетное учреждение Омской области

«Детский оздоровительный лагерь «Березовая роща»

 

 

Я, _____________________________________________________________________

(Ф.И.О. законного представителя несовершеннолетнего)

 

«_______» ____________________________ года рождения, проживающий по адресу:

 

_____________________________________________________________________________

адрес законного представителя несовершеннолетнего

отказываюсь от медицинского вмешательства в отношении несовершеннолетнего

____________________________________________________________________________ ,

Ф.И.О. несовершеннолетнего, от имени которого выступает законный представитель

проживающего по адресу: ______________________________________________________,

чьим законным представителем являюсь.

Мне разъяснены возможные последствия отказа от медицинского вмешательства, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния).

Мне разъяснено, что при возникновении необходимости в осуществлении определенного вида медицинского вмешательства, в отношении которого оформлен настоящий отказ, я имею право оформить информированное добровольное согласие на такой вид медицинского вмешательства.

 

 

 

 

 

Законный представитель несовершеннолетнего

 

______________/________________________________________/

                                                                 Подпись                                                                                      Ф.И.О.

 

Подпись законного представителя несовершеннолетнего подтверждаю:  

 

_________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. подпись)

 

 

 

 

Название прихода
(c указанием населённого пункта и епархии)

 

СПРАВКА

Дана __________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, год рождения ребёнка)

в том, что он (она)

□ является воспитанником православной гимназии _____________________________________________

□ является членом православного клуба или объединения _______________________________________

□ зачислен в приходскую воскресную школу

□ является певчим, чтецом или алтарником

□ несёт иные послушания на приходе:  ________________________________________________________

            (нужное отметить)

 

Настоятель прихода    _________________________________________       /_____________________________  /

М.П.

Дата

 

 

 

logoТарская епархия, Омская митрополия, Московский патриархат

Сайт создан по благословению епископа Тарского и Тюкалинского Савватия
  При перепечатке материалов просьба указывать активную ссылку на наш сайт tara-eparhiya.ru